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預(yù)約參觀

注： *為必填項(xiàng)
預(yù)約日期 * 老人姓名 * 性別 * 年齡 * 醫(yī)保 * 區(qū)域及家庭住址

預(yù)約人姓名 * 聯(lián)系電話 *
老人情況及家屬需求 * 病人或老人身體狀態(tài)：
  醫(yī)院名稱：  出院時(shí)間：  其他情況：
           
      老年癡呆 (           )
家屬要求：
目前期望的房型 *            
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